청소년기는 신체적·심리적·사회적인 변화가 일어나는 시기인 동시에 성인으로의 성장과 발달이 급속해지는 과도기이며, 외적 스트레스가 많고 감정의 기복이 많아 가족이나 학교, 사회생활에 일어나는 다양한 경험에 대한 통제력을 갖지 못하는 시기이다¹⁾. 또한 청소년기는 극단적인 정서 변화를 경험하면서 자아정체감을 확립해 나가는 시기로 이러한 변화 자체가 스트레스의 요인이 되기도 한다²⁾.

통계청³⁾의 2012 청소년 통계 보도자료에 의하면 청소년의 69.6%가 일상생활에서 스트레스를 받고 있다고 응답하였고, 10명 중 7명이 학교생활과 전반적인 생활에서 스트레스를 경험하고 있는 것으로 나타났다. 또한 중고생 가운데 43.4%가 평상시 스트레스를 많이 받고 있어 청소년의 스트레스 인지율이 19세 이상 성인의 스트레스보다 높은 것으로 나타났다.

특히 우리나라는 치열한 입시제도 때문에 청소년들의 학업 스트레스가 다른 어떤 스트레스보다 강도가 높아 많은 건강문제를 유발하는 주요 요인이라 보고되었고⁴⁾, Hong⁵⁾의 연구와 Seo와 Kim⁶⁾의 연구에서도 대부분의 고등학생이 성적과 진로문제로 큰 스트레스를 겪는다고 보고하였다. 또한, 가족 스트레스가 지속되면 부모로부터 독립하고자 하고 또래관계 속에서 친밀감을 인정받고 싶어하는데, 만일 이를 실현하지 못할 경우 소외감과 좌절감을 겪게 되어 교우관계 스트레스 원인으로 작용하기도 한다⁷⁾. 따라서 청소년들의 주된 사회화 공간인 학교뿐 아니라 일상생활로부터 겪게 되는 스트레스에 보다 적극적으로 대처하는 것이 중요하며, 이와 관련된 문제점을 파악하고 해결하기 위한 다양한 접근이 필요하다.

스트레스는 개인에 부과되는 요구가 즐거운지 아닌지에 관계없이 그 같은 요구에 대해 나타내는 보편적인 신체적 반응이다⁸⁾. 이는 끊임없이 환경과 상호작용을 하면서 신체적으로나 심리적으로 균형을 유지하려는 노력인데 이러한 스트레스가 현재의 상태로 균형을 유지할 수 없게 되면 강박감, 좌절, 갈등, 불안과 같은 심리적 영향을 가져다 주고 위궤양, 심장병, 고혈압, 치주질환 등의 신체적 질환을 일으킨다⁹⁾. 최근에는 스트레스가 높을수록 치아우식증, 치주질환, 악관절 장애, 점막질환, 구강건조 자각 정도가 유의하게 높다고 보고하였고¹⁰⁾, 실제로 청소년기의 스트레스는 구강건강생활 습관이나 행동에 유의하게 영향을 미치는 것으로 보고되고 있으며¹¹⁾, Shin¹²⁾의 연구에서도 스트레스가 부적절한 구강건강행동 및 주관적 구강건강인식 수준에 부정적 요인임을 제시하였다. 스트레스의 대처가 적절하게 이루어지지 못하면 정서적·행동적으로 여러 가지 문제행동을 일으킬 수 있어¹³⁾ 청소년의 스트레스 요인이 구강건강행동을 변화시키는 중요한 변수임을 시사한다. 특히 청소년기의 고등학생들은 한번 습관이 형성되면 고치기 힘들기 때문에 올바른 구강건강신념과 책임감을 가질 수 있도록 가치관을 확립해 주어야 할 필요가 있다¹⁴⁾. 또한 건강은 앞으로의 인생에 있어서 매우 중요하며, 고등학교 시절의 건강증진은 장차 가정과 지역사회의 건강 실천을 유도하는 데 큰 영향을 미치므로 청소년기의 건강에 대한 신념과 건강관리의 인식 및 실천은 중요하다고 할 수 있다¹⁵⁾.

국내에서 청소년을 대상으로 스트레스와 구강건강 실천과의 관계에 대한 선행연구에서 청소년의 구강건강관리에 대한 지식, 태도 등에 관한 내용들이 많이 보고되고 있으며 입시 스트레스 수준과 주관적 구강건강상태의 관련성을 다룬 연구가 있었고¹⁵⁾, 남자 고등학생들의 스트레스와 구강건강관련 삶의 질, 구강악습관과의 관련성을 다룬 연구^16,17)가 있었으나 일상적으로 인지하는 스트레스와 구강건강실천과의 관계를 조사한 연구는 미흡한 실정이다. 이에 이번 연구는 청소년들이 인지하는 스트레스와 구강건강실천과의 관련성에 대해 조사하여 고등학생들의 올바른 구강건강관리를 위한 교육 프로그램 개발의 기초자료로 제공하고자 한다.

1. 연구대상

이번 연구는 2014년 5월부터 6월까지 충청남도에 소재한 4개 고등학교의 학생 1,015명을 대상으로 편의표본추출법을 실시하였다. 연구목적과 취지를 설명하고 연구 참여에 동의한 대상자에 한해 동의서 작성 후 자기기입식으로 설문조사하였다. 회수된 설문지 중 설문 응답이 불충분한 76부를 제외한 총 939부를 최종 연구 분석에 사용하였다.

2. 연구방법

연구의 설문도구는 Lee¹⁸⁾의 연구에서 구강건강실천도를 측정한 도구와 Kim과 Lee¹⁹⁾의 연구에서 활용한 스트레스 측정도구를 수정·보완하였다. 일반적 특성 5문항, 구강건강실천 20문항, 스트레스 17문항의 총 42문항으로 구성하였다. 스트레스는 가족에 대한 스트레스 4문항, 학업에 대한 스트레스 4문항, 교우관계에 대한 스트레스 3문항, 외모에 대한 스트레스 3문항, 물질에 대한 스트레스 3문항으로 세분화하였다. 각 문항은 Likert 5점 척도로 전혀 그렇지 않다(1), 그렇지 않다(2), 보통이다(3), 그렇다(4), 매우 그렇다(5)로 측정하였다. 점수가 높을수록 스트레스가 높은 것을 의미하며, 구강건강실천도 역시 높은 것을 의미한다. 신뢰도 계수(Cronbach’s α)는 스트레스 0.763, 구강건강실천도 0.697이었다.

3. 자료분석

수집된 자료는 PASW Statistics for Windows ver. 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 통계프로그램을 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도분석하였고, 일반적 특성에 따른 스트레스와 구강건강실천도는 t-test, one- way ANOVA를 실시하였으며, 집단 간의 유의한 차이를 확인하기 위해서 Duncan 사후검정을 실시하였다. 스트레스에 따른 구강건강실천도의 상관관계는 피어슨 상관계수(Pearson correlation coefficient)를 사용하였고, 구강건강실천도에 영향을 미치는 스트레스를 확인하기 위해 다중회귀분석을 실시하였다. 유의성 판단을 위한 유의수준은 0.05로 하였다.

1. 연구대상자의 일반적 특성

연구대상자의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 여학생이 56.9%, 남학생이 43.1%였고, 학년은 1학년이 36.3%, 2학년이 31.5%, 3학년이 32.2%였다. 지난 학기 학업성적은 ‘하’가 47.8%, 경제수준은 ‘보통’이 60.1%, 일주일 평균용돈은 20,000원 미만이 44.0%로 가장 많았다.

Table 1

General Characteristics of the Subjects (n=939)

???Characteristic	Data
Gender
?Male	405 (43.1)
?Female	534 (56.9)
Grade
?1st	341 (36.3)
?2nd	296 (31.5)
?3rd	302 (32.2)
Academic achievement
?Very good	230 (24.5)
?Moderate	260 (27.7)
?Very poor	449 (47.8)
Economic status
?Very good	144 (15.3)
?Moderate	564 (60.1)
?Very poor	231 (24.6)
Weekly average allowance (KRW)
?<20,000	413 (44.0)
?20,000~9,999	284 (30.2)
?40,000~59,999	153 (16.3)
?≥60,000	89 (9.5)

Values are presented as number (%).

KRW, Korean Won.

2. 일반적 특성에 따른 스트레스

일반적 특성에 따른 스트레스를 비교한 결과는 Table 2와 같다. 여학생이 남학생보다 학업, 외모, 물질에 대한 스트레스에서 유의하게 높았고(p<0.001), 1학년이 2학년과 3학년보다 가족과 학업에 대한 스트레스가 더 많은 것으로 나타났다(p<0.001, p<0.05). 지난 학기 학업성적이 ‘상’인 그룹에서 가족과 물질에 대한 스트레스가 가장 낮은 것으로 나타났으며(p<0.001, p<0.05) 경제수준이 좋을수록 외모와 물질에 대한 스트레스가 낮은 것으로 나타났다(p<0.05, p<0.01).

Table 2

Stress Level according to General Characteristics (n=939)

??Characteristic	Home stress		Studies stress		Peer relationship stress		Appearance stress		Material resource stress
	Mean±SD	p-value	Mean±SD	p-value	Mean±SD	p-value	Mean±SD	p-value	Mean±SD	p-value
Gender		0.287		<0.001***		0.433		<0.001***		<0.001***
?Male	2.69±1.14		2.93±1.19		1.96±0.90		2.45±0.97		2.39±1.05
?Female	2.77±1.12		3.20±1.09		2.01±0.86		2.96±0.92		2.76±1.04
Grade
?1st	2.96±1.12a	<0.001***	3.20±1.08a	0.025*	2.05±0.91	0.212	2.75±0.94	0.990	2.55±1.02	0.259
?2nd	2.61±1.13b		2.95±1.18b		1.95±0.84		2.74±0.97		2.57±1.07
?3rd	2.63±1.12b		3.08±1.17ab		1.95±0.88		2.74±1.01		2.68±1.10
Academic achievement
?Very good	2.54±1.14a	<0.001***	3.00±1.11	0.333	1.95±0.85	0.573	2.67±0.95	0.392	2.43±1.05a	0.020*
?Moderate	2.93±1.10b		3.15±1.16		2.03±0.82		2.77±0.92		2.65±0.96b
?Very poor	2.73±1.13b		3.09±1.15		1.98±0.92		2.76±1.01		2.66±1.11b
Economic status
?Very good	2.78±1.20	0.893	3.07±1.09	0.127	2.02±0.94	0.428	2.57±1.01a	0.037*	2.37±1.07a	0.001*
?Moderate	2.72±1.10		3.14±1.12		1.96±0.86		2.75±0.94ab		2.58±1.04b
?Very poor	2.74±1.15		2.96±1.22		2.04±0.89		2.84±1.01b		2.78±1.09c
Weekly average allowance (KRW)
?<20,000	2.76±1.12	0.555	3.16±1.13	0.277	1.99±0.84	0.646	2.73±0.96	0.325	2.59±1.05	0.958
?20,000~39,999	2.68±1.08		3.04±1.14		1.95±0.83		2.81±0.90		2.63±1.02
?40,000~59,999	2.82±1.19		3.02±1.15		2.07±0.94		2.68±1.01		2.59±1.07
?≥60,000	2.66±1.24		2.96±1.23		1.97±1.09		2.61±1.15		2.58±1.23

SD: standard deviation, KRW: Korean Won.

^*p<0.05,

^***p<0.001; statistically significant by t-test and one-way ANOVA.

^a~cThe same characters were not significant by Duncan multiple comparison at α=0.05.

3. 일반적 특성에 따른 구강건강실천도

일반적 특성에 따른 구강건강실천도를 비교한 결과는 Table 3과 같다. 구강건강실천도는 학년, 지난학기 학업성적, 경제수준, 일주일 평균용돈에서 유의한 차이를 보였다. 1학년이 구강건강실천도가 가장 높게 나타났으며(p<0.05), 지난 학기 학업성적과 경제수준에는 ‘상’그룹이 ‘중’과 ‘하’그룹보다 실천도가 높게 나타났다(p<0.001). 일주일 평균용돈 또한 많을수록 구강건강실천도가 높은 것으로 나타났다(p<0.01).

Table 3

Oral Health Practice according to General Characteristics (n=939)

??Characteristic	Oral health practice
	Mean±SD	t/F	p-value
Gender		1.678	0.468
?Male	2.73±0.48
?Female	2.75±0.43
Grade		3.141	0.044*
?1st	2.79±0.42a
?2nd	2.72±0.45b
?3rd	2.71±0.48b
Academic achievement		9.024	<0.001***
?Very good	2.85±0.53a
?Moderate	2.70±0.37b
?Very poor	2.70±0.44b
Economic status		25.861	<0.001***
?Very good	2.94±0.54a
?Moderate	2.75±0.42b
?Very poor	2.60±0.43c
Weekly average allowance (KRW)		4.510	0.004**
?<20,000	2.71±0.43a
?20,000~9,999	2.71±0.43a
?40,000~59,999	2.82±0.47b
?≥60,000	2.86±0.54b

SD: standard deviation, KRW: Korean Won.

^*p<0.05,

^**p<0.01,

^***p<0.001; statistically significant by t-test and one-way ANOVA.

^a~cThe same characters were not significant by Duncan multiple comparison at α=0.05.

4. 스트레스와 구강건강실천과의 상관관계

연구대상자의 스트레스와 구강실천과의 관련성은 Table 4와 같다. 구강건강실천도는 가족(r=0.068, p<0.01), 학업(r=0.084, p<0.05), 교우관계(r=0.133, p<0.01) 스트레스와 양의 상관관계를 나타내었으며 통계적으로 유의하였다.

Table 4

Relationships between Oral Health Practice and Stress

???Characteristic	1	2	3	4	5	6
1. Oral Health practice	1
2. Home stress	0.068**	1
3. Studies stress	0.084*	0.400**	1
4. Peer relationship stress	0.133**	0.351**	0.363**	1
5. Appearance stress	?0.029	0.265**	0.366**	0.475**	1
6. Material resource stress	?0.001	0.444**	0.321**	0.431**	0.578**	1

^*p<0.05,

^**p<0.01; statistically significant by Pearson correlation analysis.

5. 스트레스가 구강건강실천에 미치는 요인

구강건강실천에 영향을 미치는 스트레스 요인을 파악하기 위해 분석한 결과는 Table 5와 같다. 그 결과 적합된 회귀모형은 통계적으로 유의하였고(p<0.001), 구강건강실천에 영향을 주는 요인으로는 교우관계 스트레스(β=0.111, p< 0.01)와 물질 스트레스(β=?0.122, p<0.01)가 유의한 변수로 선정되었으며, 모형 설명력은 12.6%였다.

Table 5

Influence of Stress on Oral Heath Practice

????Characteristic	B	SE	b	t	p-value
Home stress	0.018	0.015	0.044	1.147	0.252
Studies stress	0.021	0.015	0.054	1.437	0.151
Peer relationship stress	0.057	0.020	0.111	2.834	0.005**
Appearance stress	?0.019	0.020	?0.040	?0.950	0.342
Material resource stress	?0.052	0.018	?0.122	?2.834	0.005**
R2=0.126, F=4.105, p<0.001

SE: standard error.

^**p<0.01; statistically significant by multiple linear regression analysis.

청소년기는 신체적 심리적 발달이 급격히 진행되는 시기로, 주변 환경에 민감한 반응을 보이고, 이 과정에서 많은 스트레스를 경험하게 된다. 이러한 스트레스는 건강결정 요인이 될 뿐만 아니라 구강건강 결정요인이 되기도 하여 구강건강질환의 연관성에 대한 다양한 연구 결과들이 보고되고 있다²⁰⁾. 이에 이번 연구는 청소년들이 인지하는 스트레스를 측정하고, 구강건강실천을 파악하여 스트레스와 구강건강실천과의 관계를 확인하고자 한다.

먼저 이번 연구에서 고등학생들의 스트레스는 여학생이 남학생보다 더 많은 스트레스를 경험하였다. 중학생을 대상으로 한 Son²¹⁾의 연구와 고등학생을 대상으로 한 Ham²²⁾의 연구, 대학생을 대상으로 한 Kim²³⁾의 연구에서도 여자가 남자보다 스트레스를 많이 경험하는 것으로 나타났다. 또한 2012년 청소년 통계 (제5차 보건복지부 질병관리본부, 교육과학 기술부, 2012 청소년 건강행태 온라인조사 통계)³⁾에 따르면 남학생이 37.3%, 여학생이 50.0%로 이번 연구의 여학생의 스트레스 평균이 높은 것과 같은 결과였다. 특히, 인지하는 스트레스 중 학업 스트레스 평균이 가장 높게 나타났는데, 이는 Shin과¹²⁾ Jung과 Hong¹⁷⁾의 연구결과와 일치하였고, Lee 등²⁴⁾의 논문에서는 학업에 대한 스트레스가 초등학생(33.8%)이 가장 낮고, 중학생(68.5%), 고등학생(78.1%) 순으로 높아지는 경향이 있다고 보고하였다. 이를 통해 고학년으로 갈수록 학교에서 보내는 시간이 증가하면서 스트레스가 많다는 것을 볼 수 있으며, 현행 우리나라의 치열한 입시 경쟁과 입시제도 위주의 교육과정에 의한 스트레스로 인한 것으로 보인다.

조사대상자의 일반적 특성에 따른 구강건강실천도를 살펴본 결과 학년, 지난 학기 학업성적, 경제수준, 일주일 평균용돈에서 유의한 차이를 보였다. 그 중 학업성적은 ‘상’그룹이 ‘중’과 ‘하’ 그룹보다 구강건강실천이 높게 나타나, 학업성적이 좋을수록 인지된 구강상태가 좋다고 응답한 학생이 많다는 기존의 연구^25,26)와도 같은 결과였다. 이는 청소년의 학력수준이 높은 경우 청소년기에 대한 이해도와 구강건강에 대한 수준이 높기 때문이라고 생각된다. 또한, 경제수준과 일주일 평균 용돈이 높을수록 구강건강실천도가 높게 나타났는데, Shim 등²⁷⁾의 연구에서 부모님의 경제 상태에 따라 구강건강실천의 차이가 나타났고, Newton 등²⁸⁾의 연구에서도 부모의 직업, 교육 및 소득수준 등 사회경제적 지위가 자녀의 구강건강상태에 독립적인 영향을 미친다고 보고하였다. 이처럼 사회경제적 지표인 부모의 경제수준이 구강건강실천과 통계적으로 유의한 관련이 있는 것으로 보아 청소년기부터 경제적 이유로 구강건강실천의 장애가 생기지 않도록 방안을 마련하는 것이 중요하겠다. 또한 청소년기에 구강건강행위 실천도가 건전한 구강건강상태를 유지하는 데에 긍정적으로 작용한다는 Shin 등²⁹⁾과 Jang과 Lee³⁰⁾의 연구결과에 따라 청소년기에 바람직한 구강건강관리를 통해 구강건강상태가 악화되는 것을 방지하고 구강병 조기 치료 및 관리의 필요성에 영향을 미칠 수 있을 것으로 생각된다.

한편 고등학생의 스트레스 중 구강건강실천에 미치는 변수는 물질, 교우관계에 대한 스트레스가 통계적으로 유의미한 것으로 나타났다. 교우관계 스트레스는 구강건강실천 간에 정(＋)의 유의한 관계를 보여 스트레스 수준이 높을수록 구강건강실천이 높은 것으로 나타났다. 이는 청소년기는 또래집단의 영향이 크게 작용하는 시기로 학교생활에 충실하지 못하거나 또래집단에 소외되어 소속감의 박탈이 초래되는 경우 불량한 식습관이 형성되거나 흡연과 같은 구강건강에 나쁜 행동을 할 가능성이 높아져 결국 구강건강이 나빠진다고 보고된 선행연구^9-12)와는 상반되는 결과였다. 그러나 Baker 등¹¹⁾과 Han 등³¹⁾의 연구에서는 청소년기에 친구들과의 관계 형성에서 대인관계의 스트레스 경험이 많더라도 자아존중감을 지니고 있으면 문제 행동은 감소한다고 보고하였다. 이처럼 스트레스가 모두 동일하게 부적응 상태를 겪는 것은 아니며 자극을 인식하고 받아들이는 방법에 따라 변할 수 있고 충분한 자원을 갖추고 있다면 스트레스도 문제가 되지 않는다³²⁾. 따라서 스트레스의 영향을 조절하여 완충시키거나 스스로 대처하고 적응할 수 있도록 통제하고 조정하는 능력을 키워야 한다. 뿐만 아니라 학교 보건교육과정에 스트레스 관리와 대처기술이 포함된 프로그램과 더불어 칫솔질과 구강건강관리능력을 향상시킬 수 있는 체계적이고 차별적인 구강보건교육이 이루어져야 할 것으로 생각된다. 반면 가족, 학업, 외모에 대한 스트레스는 다소 낮게 나타나 구강건강실천과 상관관계가 없는 것으로 나타났다.

그러나 우리나라에서 현재 시행되고 있는 구강보건교육의 대상은 영·유아, 초등학생, 임산부 및 노인 등 한정된 집단에만 이루어지고 있는 실정이다³³⁾. 따라서 고등학생들이 구강건강의 당위성을 인지하여 본인의 구강건강상태에 적합한 구강보건지식을 수용하고 실천할 수 있도록 동기를 유발하고, 구강건강행위를 올바르게 인식시켜 일생을 건강하게 보낼 수 있도록 하는 지속적이고 효과적인 구강보건교육의 도입이 필요하다.

이번 연구의 제한점과 후속연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 구강건강실천의 행태를 각각의 변수로 분석하지 못하였고, 스트레스와 구강건강실천에 지속적인 효과와 관련성에 대해서 설명하는 데는 한계가 있었다. 둘째, 설문도구가 자기보고식 검사이므로 주관적 판단과 실제 사이에 차이가 있을 수 있으며 불성실한 응답과 고의적인 왜곡 응답의 가능성을 배제할 수 없어 후속연구에서는 설문지뿐만 아니라 관찰법, 면접법 등 다양한 연구방법을 사용할 필요가 있다. 셋째, 편의표본추출법에 의한 연구대상자 선정으로 일부 지역에 한정되어 연구결과를 일반화하여 해석하기에 무리가 있으며, 선행연구가 많지 않기 때문에 이번 연구에서 통계적으로 차이가 나타나지 않은 변인에 대해 설명하는 데에 어려움이 있었다. 넷째, 이번 연구에서 다루지 못한 자아존중감이 스트레스로 인해 문제행동으로 바뀔 수 있다는 가능성을 제기한 연구결과³¹⁾를 고려해 볼 때 스트레스와 구강건강실천과의 매개효과를 가지는 요인을 살펴볼 필요가 있다.

그러나 이러한 제한점에도 불구하고 이번 연구는 고등학생들의 스트레스가 구강건강실천에 미치는 관련성을 파악하였다는 의의를 가진다. 따라서 고등학생들의 구강건강실천에 적극적인 행동을 유도할 수 있는 표준화되고 체계화된 학교 교육과정을 운영하고 다양한 스트레스를 파악하여 관리하는 프로그램이 제공되어야 할 것이다.